Inschrijven

Thuiszorg in Belgie

Woont u, uw partner of uw ouder in Belgie en heeft u voor uzelf of de ander dag en nacht thuiszorg nodig? Vult u dan dit inschrijfformulier in en stuur het ons. Een ingevuld inschrijfformulier verplicht u nog tot niets!

Procedure na inschrijving

Met de informatie uit het formulier stellen wij voor u een zorgprogramma samen en sturen u dit toe met de overeenkomst. Nadat wij de ondertekende overeenkomst retour hebben ontvangen, start ons bureau in Oost Europa met de selectieprocedure van uw inwonende assistent. Uit de gescreende en geselecteerde kandidaten kiest u uw inwonende zorgverlener. Daarna duurt het ongeveer 2 weken voordat uw persoonlijke assistent bij u in huis zal zijn.


Persoonlijk gesprek

Wilt u meer informatie over de thuiszorg? Of wenst u hulp bij het invullen van het inschrijfformulier? Neem dan contact met ons op. In een persoonlijk gesprek beantwoorden wij al uw vragen.

Inschrijfformulier

Indien u het formulier manueel opstuurt gelieve dit in drukletters in te vullen! 

Gegevens contactpersoon Задължително поле!
Naam:* Задължително поле!
Telefoonnummer:* Задължително поле!
Geboortedatum:* Задължително поле!
Adres:* Задължително поле!
Emailadres:* Задължително поле!
Uw verwantschap met de patiënt:* Задължително поле!
Gegevens patiënt:* Задължително поле!
Geboortedatum:* Задължително поле!
Adres:* Задължително поле!
Straat + huisnummer:* Задължително поле!
Postcode + Plaats: Задължително поле!
Telefoonnummer:* Задължително поле!
Lengte:* Задължително поле!
Gewicht:* Задължително поле!
Woont de patiënt alleen?:* Задължително поле!
Welke talen spreekt de patiënt?:* Задължително поле!
Verpleging Задължително поле!
Wordt op dit moment al gebruik gemaakt van verpleging aan huis?:* Задължително поле!
Zo ja, blijft u gebruik maken van deze verpleging?:* Задължително поле!
Hoeveel keer per dag?:* Задължително поле!
Wat houdt de huidige verpleging in?:* Задължително поле!
Diagnosen / belemmeringen Задължително поле!
Duid aan: Задължително поле!
Задължително поле!
Tumor / kanker:* Задължително поле!
Beroerte, belemmeringen:* Задължително поле!
Andere:* Задължително поле!
Allergieën:* Задължително поле!
Communicatie Задължително поле!
Spraakvermogen:* Задължително поле!
Hoorvermogen:* Задължително поле!
Gezichtsvermogen:* Задължително поле!
Hulpmiddelen beschikbaar Задължително поле!
Gehoorapparaat:* Задължително поле!
Bril:* Задължително поле!
Beweging:* Задължително поле!
Maakt gebruik van hulpmiddelen:* Задължително поле!
Transfer bed / rolstoel:* Задължително поле!
Maakt gebruik van hulpmiddelen:* Задължително поле!
Traplopen: Задължително поле!
Lichaamsverzorging Задължително поле!
Gezicht:* Задължително поле!
Mondhygiëne / tandprothese:* Задължително поле!
Bovenlichaam:* Задължително поле!
Bil / benen:* Задължително поле!
Intieme hygiëne:* Задължително поле!
Haar kammen / wassen:* Задължително поле!
Scheren:* Задължително поле!
Manicure:* Задължително поле!
Pedicure:* Задължително поле!
Baden / douchen:* Задължително поле!
Regelmaat:* Задължително поле!
Urinecontrole:* Задължително поле!
Hulpmiddelen beschikbaar?:* Задължително поле!
Aan-en uitkleden:* Задължително поле!
Eten en drinken:* Задължително поле!
Dieet: Задължително поле!
Slapen Задължително поле!
In slaap vallen en doorslapen:* Задължително поле!
Wordt de patiënt snachts wakker?:* Задължително поле!
Krijgt hij / zij slaapmiddelen?:* Задължително поле!
Actuele therapie:* Задължително поле!
Omschrijving van de patient (Graag een korte beschrijving met daarin o.a. het karakter, de hobby’s, dagelijkse routine wakker worden, naar bed gaan, etc. en andere gewoontes en rituelen):* Задължително поле!
Overige zorgbehoeften Задължително поле!
Huisdieren:* Задължително поле!
Koken / voorbereiden van maaltijden:* Задължително поле!
Wassen:* Задължително поле!
Strijken:* Задължително поле!
Begeleiding bij dokterbezoek:* Задължително поле!
Wat is nog belangrijk voor u?:* Задължително поле!
Werktijden (Hoeveel uur zorg per dag en, of nacht heeft u nodig? Hoe wilt u de vrije tijd regelen?):* Задължително поле!

U kan na het versturen te allen tijde via deze link uw persoonlijke gegevens aanpassen en/of verwijderen die bewaard worden op onze website en dit in het kader van de nieuwe GDPR wetgeving. (25/05/2018)

Виж повече
Купи Сега
Изчерпан